1. Acil serviste göğüs ağrısının nedenini belirlemek neden sıklıkla zordur?

• Çeşitli organlardaki çok sayıda hastalık süreci göğüs ağrısına neden olabilir.
• Birden fazla hastalık süreci mevcut olabilir.
• Akut göğüs ağrısının nedenleri sıklıkla dinamik bir süreç olabilir.
• Ağrının şiddeti çoğu zaman kaynağının potansiyel hayati tehlikesiyle ilişkili değildir.
• Hasta tarafından algılanan ağrının yeri, ağrının kaynağıyla örtüşmeyebilir.
• Tekrarlanabilir göğüs ağrısının kardiyak bir etiyolojisi olabilir.
• Acil serviste fiziksel bulgular, laboratuvar testleri ve radyolojik çalışmalar sıklıkla tanısal değildir.

2. Acil serviste bir hastayı değerlendirirken ilk olarak akut göğüs ağrısının hangi yaşamı tehdit eden nedenleri dikkate alınmalıdır?

• Akut koroner sendrom (ACS) (unstable anjina ve miyokard enfarktüsü [MI])
• Pulmoner emboli (PE)
• Pnömotoraks
• Aort diseksiyonu
• Perikardit
• Miyokardit
• Kalp tamponadı
• Mediastinit / özofagus rüptürü
• Travma

3. Göğüs ağrısıyla ortaya çıkabilecek diğer durumların örnekleri nelerdir?

Kardiyak :        • Stabil anjina            •Kalp kapak HASTALIĞI Akciğer:             • Akciğer iltihaplanması                        • Plörezi Gastrointestinal (GI):      • Gastroözofageal reflü hastalığı (GERD)   • Özofagus spazmı  • Peptik ülser hastalığı  • Kolesistit            • Pankreatit Hematolojik   • Semptomatik anemi  • Orak hücre anemisi Deri:  • Zona Psikiyatrik   :      • Endişe Anatomik :  • Torasik çıkış sendromu   • Kas-iskelet ağrısı: Toksikolojik  : • Vazoaktif ilaç kullanımı

4. Göğüs ağrısının yeri neden nedenini teşhis edemiyor?

• Dermisten gelen somatik lifler çok sayıdadır ve omuriliğe tek bir seviyede girerek keskin, lokalize ağrıya neden olur. Toraks ve üst karın bölgesinden gelen visseral afferent liflerin sayısı daha azdır. Omuriliğe birden fazla seviyeden girerek donuk, ağrılı ve lokalize edilemeyen bir ağrıya neden olurlar. Visseral ve somatik lifler arasındaki bağlantılar, visseral ağrının yalnızca göğüs değil aynı zamanda omuz, kol, boyun, çene, karın veya sırt gibi somatik bölgelerden kaynaklanıyormuş gibi algılanmasına neden olabilir. Klasik bir örnekte, T1-4 kökleri tarafından innerve edilen miyokard, enfarktüs sırasında ağrıyı kol ve omuza iletir.

5. Göğüs ağrısı olan hastalara en iyi başlangıç ​​yaklaşımı nedir?

• Akut göğüs ağrısı olan tüm hastalara yaşamı tehdit eden bir nedenin var olduğu varsayımıyla yaklaşılmalıdır. Birkaç istisna dışında, hasta stabilitesi sağlandıktan sonra herhangi bir tanısal çalışmaya başlamadan önce intravenöz (IV) erişim, nabız oksimetresi ve kardiyak izleme başlatılmalıdır.

6. Göğüs ağrısı olan hastayı başlangıçta nasıl değerlendirmeliyim?

• Doğru bir öykü, değerlendirmenin en önemli bileşenidir. Bu öykü, fizik muayeneyi ve ileri çalışmaları yönlendirmek için kullanılabilir.
• Göz önünde bulundurulması gereken faktörler arasında başlangıç, karakter ve kalite, ciddiyet, lokasyon, radyasyon paterni, ağrının süresi ve ilişkili semptomlar yer alır.
• Hızlandırıcı faktörler (efor, hareket veya ilham gibi) ve hafifletici faktörler (dinlenme veya vücut pozisyonu gibi) ağrının kaynağına dair ipuçları sağlayabilir .

  Göğüs Ağrısının Klasik Desenleri

ETİYOLOJİ	KALİTE	KONUM	RADYASYON	SÜRE	İLGİLİ BELİRTİLER	BAŞLANGIÇ
Miyokardiyal enfarktüs	İçgüdüsel	Retrosternal	Boyun, çene, omuz, kol	>15 dakika	Bulantı, kusma, terleme, dispne	Değişken
Anjina, göğüs ağrısı	İçgüdüsel	Retrosternal	Boyun, çene, omuz, kol	5-15 dakika	Bulantı, terleme, nefes darlığı	Kademeli
Aort diseksiyonu	Şiddetli, yırtılma	Retrosternal	Skapulalar arası	Devamlı	Bulantı, nefes darlığı, terleme	Birden
Pulmoner emboli	Plöretik	Yanal		Devamlı	Dispne, endişe	Birden
Pnömotoraks	Plöretik	Yanal	Boyun arkası	Devamlı	Nefes darlığı	Birden
Perikardit	Keskin, bıçaklayıcı	Retrosternal	Boyun, sırt, omuz, kol	Devamlı	Dispne, disfaji	Değişken
Özofagus yırtılması	Sıkıcı	Retrosternal, epigastrik	Arka toraks	Devamlı	Terleme, nefes darlığı (geç)	Birden
Özofajit	Acı verici, sıkıcı	Retrosternal	Skapulalar arası	Dakikalardan saatlere	Disfaji	Değişken
Özofagus spazmı	İçgüdüsel	Retrosternal	Skapulalar arası	Dakikalardan saatlere	Disfaji	Değişken
Kas-iskelet sistemi	Keskin, acı veren, yüzeysel	Yerelleştirilmiş		Değişken	Nefes darlığı	Değişken

Göğüs ağrısının nitrogliserin veya GI kokteyli ile hafifletilmesi, göğüs ağrısının kardiyak ve kardiyak olmayan nedenlerini ayırt etmede yararlı değildir.

7. İskemik kalp hastalığı, PE ve aort diseksiyonu ile ilişkili başlıca risk faktörleri nelerdir?

• ve 33. Bölümlere bakın .

8. Acil serviste kardiyak iskemi risk faktörlerini bilmek faydalı mıdır?

• Amerikan Kardiyoloji Koleji Vakfı/Amerikan Kalp Derneği (ACCF/AHA) kılavuzları, göğüs ağrısı olan bir hastada AKS'yi öngörmede en önemli faktörün kardiyak risk faktörlerinden ziyade mevcut hastalık öyküsü olduğunu ileri sürmektedir. Kardiyak iskemi için klasik risk faktörlerinin acil servis ortamında AKS'nin acil riskini belirlemeye çalışırken sınırlı faydası olmuştur.
• Bununla birlikte göğüs ağrısı ile başvuran hastalarda koroner iskemi için risk profili oluşturmak amacıyla çeşitli klinik karar kuralları geliştirilmiştir. HEART skoru belki de bugüne kadarki en kullanışlı olanıdıBu onaylanmış puanın adı, içerdiği beş unsurun kısaltmasıdır: Geçmiş , E lektrokardiyografi (EKG), Yaş , Risk faktörleri ve Troponin . Düşük riskli kohort, retrospektif bir çalışmada %0,99 olumsuz kardiyak olay riski ve prospektif çalışmada %1,7 ile ilişkilendirildi. Hearth pathwayi oluşturmak için 3 saat sonra tekrarlanan bir troponin ile birleştirildiğinde, HEART skoru düşük riskli bir kohorttaki ayaktan takip ile güvenli bir şekilde taburcu edilebilecek hastaları belirleyebilir. Klinik karar kuralları hekim kararının yerine geçmez. Klinik gestalt, aksi takdirde klinik karar kuralları tarafından gözden kaçırılacak vakaların belirlenmesine yardımcı olabilir.

 

	Puanlar
Kalp Skoru	0 PUAN	1 PUAN	2 PUAN
Tarih 1	Biraz şüpheli	Orta derecede şüpheli	Son derece şüpheli
Elektrokardiyograf	Normal	Spesifik olmayan repolarizasyon bozukluğu 2	Önemli ST sapması 3
Yaşam yılları)	<45	45–64	≥65
Risk faktörleri 4	Bilinen risk faktörü yok	1-2 risk faktörü	≥3 risk faktörü veya aterosklerotik hastalık öyküsü
Başlangıç ​​troponin 5	≤ normal sınır	1–3 × normal sınır	>3 × normal sınır

  Düşük risk (0-3 puan), orta risk (4-6 puan) ve yüksek risk (≥7 puan).

1. Örneğin: retrosternal ağrı, basınç, çeneye/sol omuza/kollara radyasyon, süresi 5-15 dakika, egzersiz/soğukluk/duygu, terleme, bulantı/kusma, nitratlara reaksiyon birkaç dakika içinde başlar, hasta semptomları tanır. Göğüs ağrısının düşük riskli özellikleri arasında iyi lokalize edilmiş, keskin, efor gerektirmeyen, terlemenin olmaması, bulantı veya kusmanın olmaması ve palpasyonla tekrarlanabilir olması sayılabilir.
2. Sol dal bloğu (LBBB), sol ventriküler hipertrofiyi (LVH) düşündüren tipik değişiklikler, digoksini düşündüren repolarizasyon bozuklukları, değişmemiş bilinen repolarizasyon bozuklukları.
3. LBBB, LVH veya digoksin olmadan anlamlı ST segmenti sapması.
4. Hipertansiyon, hiperkolesterolemi, diyabet, obezite (vücut kitle indeksi [BMI] >30 kg/m2 ⁾ , sigara kullanımı (halen veya sigarayı bırakma ≤3 ay), pozitif aile öyküsü (daha önce kardiyovasküler hastalığı olan ebeveyn veya kardeşte [CVD]) yaş 65).
5. Yerel tahlilleri ve karşılık gelen hassasiyet değerlerini kullanın.

 

9. PE şüphesi olan hastaları risk düzeylerine göre sınıflandırmak için yararlı klinik tahmin kuralları var mı?

• Evet,  Bölüme bakın .

10. Göğüs ağrısının radyasyonu önemli mi?

• Yayılan göğüs ağrısı kalp iskemisini düşündürür ancak tanısal değildir. Visseral ağrı (kardiyak, aort, özofagus, mide ve pulmoner süreçlerin neden olduğu ağrılar dahil), ağrının boyun, omuz veya kola yayılmasıyla ortaya çıkabilir. Kollara yayılan göğüs ağrısı özellikle akut MI olasılığını artırır. İlginç bir şekilde, "tipik" kardiyak göğüs ağrısının geleneksel olarak sol kola yayıldığı düşünülse de, son kanıtlar sağ kola yansıyan göğüs ağrısının, klasik olarak tanımlanan sol kola yayılan göğüs ağrısından daha sık bulunabileceğini ileri sürmektedir.

11. Hastanın görünümü göğüs ağrısının kaynağıyla nasıl ilişkilidir?

• Felaket yaratan hastalıklar genellikle kaygı, terleme ve kötü bir görünüme neden olur.
• Splintleme PE, plörezi/plevral tahriş, pnömotoraks, pnömoni veya kas-iskelet sistemi göğüs ağrısından kaynaklanabilir.
• Kardiyak iskemisi olan hastalar, rahat görünmekten, yumruğunu sternumun üzerine sıkan klasik terleyen hastaya (Levine belirtisi) kadar geniş bir yelpazede belirtiler gösterebilir.
• Kussmaul belirtisi, inspirasyon sırasında boyun venlerinin paradoksal olarak dolmasıdır ve sağ ventriküler enfarktüs, PE veya tamponadlı perikardiyal efüzyonu düşündürür.

12. Vital bulgular nasıl faydalıdır?

• Üst ekstremiteler arasında 20 mmHg'den fazla kan basıncı farkı veya alt ekstremite nabızlarının kaybı veya azalması aort diseksiyonunu düşündürür.
• Hipotansiyon, genellikle daha ciddi bir patolojik durumun göstergesi olan, kaygı verici fakat spesifik olmayan bir işarettir. Bu kardiyojenik (MI'da meydana gelebileceği gibi) veya obstrüktif (PE, tansiyon pnömotoraks veya perikardiyal tamponadda olduğu gibi) veya hemorajik (aort diseksiyonunun serbest yırtılması) veya dağıtıcı (pnömoni veya mediastinitten kaynaklanan sepsis) olabilir.
• Taşikardinin varlığı, dışlama tanısı olarak şiddetli ağrı veya anksiyete ile birlikte ciddi anormallik şüphesini artırmalıdır.
• Takipne PE, pnömoni veya pnömotorakstan kaynaklanabilir veya ağrı veya metabolik bozukluğa ikincil olabilir.
• Yüksek ateş genellikle perikardit veya zatürre gibi enfeksiyöz veya inflamatuar bir süreci gösterir.
• Hipoksi, kaygı verici patolojik bulguların hassas fakat spesifik olmayan bir belirtecidir. Çeşitli kardiyopulmoner patolojilerden kaynaklanabilir ve klinik olarak belirtildiği gibi oksijen desteği veya pozitif basınçlı ventilasyon ile tedavi edilmelidir. Yeni oksijen desteği formları uygulandıktan sonra, eğer endike ise, hastanın klinik görünümünün ve laboratuvar sonuçlarının yeniden değerlendirilmesi önemlidir.

13. Hangi fizik muayene bulguları akut göğüs ağrısının nedenlerini ayırt etmeye yardımcı olabilir?

• İzole fiziksel bulgular göğüs ağrısının kökeni hakkında nadiren tanısal olabilir ancak öyküyle birlikte kullanıldığında son derece değerli olabilirler. Palpasyon lokal hassasiyeti ortaya çıkarabilir ve kas-iskelet sistemi ağrısını yeniden üretebilir ve bu bulgunun ACS'nin negatif olasılık oranı 0,10'dur. Ancak AKS'li hastaların %5-10'unda göğüs hassasiyeti vardır. Kardiyak oskültasyon, aort diseksiyonunu düşündüren yeni bir aort yetmezliği üfürümünü veya AKS'den kaynaklanan papiller kas fonksiyon bozukluğuna sekonder yeni bir mitral yetersizliği üfürümünü ortaya çıkarabilir. Üçüncü veya dördüncü kalp sesi AKS olasılığını artırır. Asimetrik nabızlar veya nörolojik defisitler aortun sırasıyla subklavyen veya karotid arterlere diseksiyonunu gösterebilir. Perikardiyal sürtünme sesi perikardit ile ilişkilidir. Uzak kalp sesleri ve genişlemiş boyun damarları perikardiyal tamponadın göstergesi olabilir. Özofagus veya bronş rüptüründen kaynaklanan pnömoperikardiyum, kalp ritmiyle zamanlanmış bir çıtırtı sesine neden olabilir ve en iyi Hamman belirtisi veya Hamman çıtırtısı adı verilen sol lateral dekübitusta duyulur . Azalan nefes sesleri, lokalize subkütanöz amfizem veya hiperrezonans pnömotoraksı işaret edebilir. Lokalize raller, göğüs ağrısının nedeninin zatürre olduğunu düşündürür. Tek taraflı bacak şişmesi, bir bacakta çukurlaşan ödem, derin venöz sistemde hassasiyet veya baldır şişmesi olan hastalar derin ven trombozu (DVT) ve bunun sonucunda ortaya çıkan PE ile ilişkili olabilir.

14. Göğüs ağrısının değerlendirilmesinde EKG nasıl yardımcı olur?

• EKG, göğüs ağrısının kaynağına ilişkin çoğu zaman tanısal olan pek çok ipucu sağlayabilen mükemmel bir hızlı tarama değerlendirmesidir.
• AKS ile en sık ilişkilendirilen EKG bulguları ST segment elevasyonu, ST segment depresyonu, ters T dalgaları ve yeni dal bloklarıdır. Ancak acil serviste sonradan akut MI tanısı konulan hastaların %20-50'sinde ilk EKG normal olabilir.
• ST elevasyonlu MI (STEMI) tanısı hem EKG hem de hastanın klinik görünümü değerlendirilerek konmalıdır .Aort diseksiyonu ve perikardit gibi STEMI taklitleri dikkate alınmalıdır ancak benzersiz sunumları ve risk faktörleri vardır.
• Perikarditte ilk EKG değişiklikleri PR segmentinin çökmesiyle birlikte yaygın ST yükselmesinden oluşabilir. Tamponad ile taşikardi ve düşük voltaj görülür. Nadiren şiddetli perikardiyal efüzyon veya tamponadda elektriksel alternanslar görülebilir.
• Gelişen görüntüleme teknolojisinin bir sonucu olarak, pulmoner emboli, EKG'si normal olan hastalarda daha sık teşhis edilmektedir. Akut PE ile ilişkili yaygın EKG anormallikleri sinüs taşikardisi (%44), yeni T dalgası inversiyonları (%33) ve T dalgası düzleşmesidir (%30), her ikisi de en yaygın olarak alt derivasyonlardadır. PE'ye sekonder sağ kalp suşu da sivri P dalgalarına, sağ eksen sapmasına veya I. derivasyonda belirgin bir S dalgasına neden olabilir; III'te Q dalgası; ve derivasyon III'te yeni bir T dalgası inversiyonu (S1 Q3 T3 paterni); ancak S1 Q3 T3 paterni ne hassas ne de spesifiktir.
• Mümkün olduğunda önceki EKG'lerle karşılaştırma önemlidir.

15. Göğüs ağrısına neden olan hastalıklarda akciğer grafisinde hangi anormallikler görülebilir?

• Göğüs ağrısı olan hastaların göğüs radyografileri genellikle normaldir ancak aşağıdakiler gibi çeşitli durumların hızlı bir şekilde teşhis edilmesini sağlayabilir:
• Pnömotoraks sıklıkla dik filmlerde visseral plevral çizgiyi veya sırtüstü filmlerde derin sulkus işaretini gösterebilir. Gerginlik varsa mediasten pnömotoraksın olduğu taraftan uzaklaşacaktır.
• Aort diseksiyonu genişlemiş mediasten, sol ana bronşta çöküntü, paratrakeal şerit kaybı, kalsifiye intima ile aort topuzunun lateral kenarı arasında 4-5 mm veya daha fazla ayrılma, apikal kapaklanma (genellikle sola), yemek borusu veya trakeanın sağa sapması veya aort pulmonik penceresinin kaybı.
• PE'de genellikle normal bir göğüs röntgeni vardır ancak bazen atelektazi veya hemidiyaframda yükselme gibi spesifik olmayan belirtiler de görülebilir. Nadir PE belirtileri arasında Hampton tümseği, enfarktüs alanını temsil eden kama şeklinde, plevra bazlı bir infiltrasyon ve proksimal emboli distalinde pulmoner vasküler işaretlerin yokluğu olan Westermark işareti yer alır.
• Pnömoni tipik olarak bir veya daha fazla pulmoner konsolidasyon alanı, plevral efüzyon veya kavitasyona neden olur.
• Özofagus rüptürü klasik olarak subkütanöz amfizem, pnömomediastinum, sol taraflı plevral efüzyon veya sol taraflı pnömotoraks ile ilişkilidir.

16. Acil serviste göğüs ağrısının değerlendirilmesinde kardiyak enzimler faydalı mıdır?

Evet. 31. Bölüme bakın .

17. Başucu ultrasonu acil göğüs ağrısının nedenini belirlemede faydalı mıdır?

• Başucu ultrasonunun kullanımı, özellikle ekstremitede göğüs ağrısı olan hastaların değerlendirilmesinde standart uygulama haline gelmektedir . Çok sayıda çalışma, acil durum hekimlerinin (EP'ler) uygun eğitimle odaklanmış klinik soruları yanıtlamak için yatak başı ultrason kullanma konusunda oldukça ustalaşabileceğini göstermiştir. Yatak başı ultrason, perikardiyal efüzyon, plevral sıvı, pnömotoraks ve büyük kardiyak fonksiyon bozukluğu dahil olmak üzere acil göğüs ağrısına neden olan birden fazla durumu hızlı ve doğru bir şekilde aydınlatabilir. Daha ileri düzey kullanıcılar, tamponad, MI'da kontraktilite anormallikleri, pnömoni, pulmoner ödem, genişlemiş aort kökü ve PE'de sağ kalp zorlanması gibi daha ince bulguları tespit edebilir. Çoğu durumda bu çalışmalar düz radyografilerden daha doğru ve hızlıdır. Bu tür bulgular klinik bakım için önemli takviyeler olsa da, kullanıcı değişkenliği (ultrasonların hem alınmasında hem de yorumlanmasında), başucu ultrason makinelerinin görüntü kalitesi ve görüntülemeyi karıştırabilecek faktörler dahil olmak üzere bu tür çalışmaların sınırlamalarının farkına varılması önemlidir.
• Göğüs ağrısının tanısında ultrasonun önemli kullanımları şunlardır:
• Pulmoner: Akciğerin visseral ve parietal plevra arasında gerçek zamanlı olarak görüntülenmesi ve M-modunda “kumlu kıyı” işaretinin varlığı pnömotoraksa karşı güven vericidir; Transüdatif/eksüdatif veya hemorajik olsun, plevral efüzyonlar diyaframın üzerinde görüntülenebilir.
• Kardiyak: Tamponad söz konusu olduğunda perikardiyal efüzyonlar ve sağ ventriküler kollaps EP tarafından belirlenebilir; sol ventriküler ejeksiyon fraksiyonu, mitral yaprakçığın distal yönünü ve sistol sonunda interventriküler septuma yakınlığını görselleştiren uç nokta septal ayrımı kullanılarak EP ile yaklaşık olarak belirlenebilir. Sağ ventrikül zorlanma belirtileri arasında McConnell işareti (sağ ventrikülün orta serbest duvarının [RV] akinezisi, sistol sırasında sol ventriküle [LV] septal eğilme ve RV dilatasyonunun tümü akut PE için endişe vericidir) yer alır.

18. Göğüs ağrısının nedenini belirlemeye yardımcı olacak başka yararlı tanısal görüntüleme çalışmaları var mı?

• Aort diseksiyonu, IV kontrastlı göğüs bilgisayarlı tomografisi (BT) taraması veya transözofageal ekokardiyogram ile teşhis edilebilir.
• Şüpheli bir PE, BT pulmoner anjiyografi veya ventilasyon-perfüzyon taramasıyla doğrulanabilir.
• Özofagus rüptürü, suda çözünebilen bir kontrast madde ile yapılan özofagogram ile teşhis edilebilir.

19. Geriatrik, diyabetli veya kadın hastalarda göğüs ağrısı değerlendirilirken hangi özel hususlar dikkate alınmalıdır?

• Yaşlılarda göğüs ağrısının kaynakları genel popülasyondan önemli ölçüde farklı olmasa da, ortaya çıkan semptomlar sıklıkla atipiktir. İskemik kalp hastalığı, göğüs ağrısı yerine ani ilerleyici dispne, abdominal veya epigastrik dolgunluk, aşırı yorgunluk, konfüzyon veya senkop şeklinde kendini gösterebilir.
• Diyabetli hastalarda ağrı algısı değişmiş olabilir, bu da yaşlılardakine benzer atipik bir tabloya neden olabilir. Kadınlarda koroner kalp hastalığı riski menopozla birlikte artıyor.
• İskemik kalp hastalığı olan kadınlar erkeklere göre daha sık atipik semptom modelleri gösterirler. Bunun nedeni muhtemelen vazospastik ve mikrovasküler anjina gibi daha az yaygın iskemi nedenlerinin daha yüksek prevalansıdır.

20. Provokatif stres testi göğüs ağrısının acil değerlendirmesinde faydalı mıdır?

• Mevcut bakım standardı, yalnızca devam eden bir kardiyak acil durumu dışlamanın değil, aynı zamanda hastaları yakın bir majör olumsuz kardiyak olay riski açısından sınıflandırmanın da önemli olduğunu göstermektedir. Stres testi bu amaç için önemli bir araçtır. Stres testi, acil göğüs ağrısı olan hastaları gelecekte olumsuz kardiyak olaylara yatkın hale getirebilecek müdahale edilebilir koroner vasküler lezyonlar açısından taramak için invazif olmayan bir araçtır. Hastalık için test öncesi olasılığı çok düşük olan hastalarda stres testinin uygun olmadığına dikkat etmek önemlidir, çünkü stres testinin gerçek pozitif sonuçtan ziyade yanlış pozitif sonuca yol açma olasılığı daha yüksektir ve bu nedenle yönetimi değiştirmez ve yol açabilir. değerli acil servis kaynaklarının gereksiz kullanımına. Öte yandan, test öncesi koroner damar lezyonu olasılığı son derece yüksek olan bir hastada stres testi yapılması da yanlış negatif sonuç verebilir ve kardiyoloji ile birlikte yapılmalıdır. HEART puanı gibi klinik karar kuralları, stres testi için uygun adayların belirlenmesine yardımcı olabilir. Stres ekokardiyografi ve miyokardiyal perfüzyon çalışmaları gibi görüntüleme stres testleri, daha düşük yanlış pozitif ve yanlış negatif oranlar üretebilir. Tüm stres testlerinin acilen yapılması gerekmez. Hastalar güvenilirse, müdahale edilebilir koroner lezyon riski düşükse ve iyi bir takip bakımına erişimleri varsa, ayakta tedavi gören hastalara stres testi uygulanması mantıklı olabilir.

21. Akut MI nedeniyle göğüs ağrısı olan hastaların yaklaşık %1-2'si evlerine taburcu edilmektedir. Tanı koymadaki başarısızlıkla hangi faktörler ilişkilendirilmiştir?

• Genç yaş grubu
• Beyaz olmayan ırk
• Doğru bir öykü alınamaması
• EKG'nin yanlış yorumlanması
• Atipik sunumların tanınamaması
• Belirsiz semptomları olan hastaları kabul etmekte tereddüt etmek
• Kardiyak enzimler gibi laboratuvar testlerine aşırı güvenme
• Yetersiz deneyim veya eğitim

  ANAHTAR NOKTALAR: GÖĞÜS AĞRISI

• Akut göğüs ağrısının değerlendirilmesindeki temel amaç yaşamı tehdit eden bir hastalık sürecinin dahil edilmesi veya dışlanmasıdır.
• İlk başvuruda normal bir EKG, AKS'yi dışlamaz.
• Nihayetinde ACS tanısı alan hastaların yüzde yirmi beşinin birincil şikayeti göğüs ağrısı değildir.
• Göğüs ağrısının nitrogliserin veya antiasitlerle hafifletilmesi, kalp veya kalp dışı hastalıklar için tanısal değildir.
• Yaşlı veya diyabetli hastalarda göğüs ağrısı, genel popülasyona göre daha sık görülen acil bir hastalıktır, ancak sıklıkla altta yatan nöropati nedeniyle atipik bir şekilde ortaya çıkar.

.

Sorular

• Tam kalp ve cerrahi olanaklarına sahip üçüncü basamak bir sevk merkezinde doktorsunuz. Son 2 saattir sırtına yayılan ve onu uykudan uyandıran şiddetli, 10 üzerinden 8 oranında retrosternal göğüs ağrısı olan 56 yaşında bir erkeği muayene ediyorsunuz. Bir hemşire ona burun kanülü takana kadar çok nefes darlığı hissetti. Yakın zamanda enfeksiyon kaptığını inkar ediyor ve başka tıbbi geçmişi de yok. Muayenesinde orta yaşlı bir adamın bariz bir sıkıntı içinde olduğu, sternum çentiğinin 2 cm yukarısına kadar şah damarlarında şişkinlik olduğu, normal kalp seslerinin olduğu ve akciğerlerin temiz olduğu görülüyor. Bilateral 1+ pitting pedal ödemi var ve periferik nabızları zayıf. EKG'sinde sinüs taşikardisi III ve AVF'de 2 mV'den fazla ST yükselmeleri ve önceki EKG'de yeni olan V5 ve V6'da 2 mV'den az çöküntüler görülüyor. Bir sonraki en uygun adım nedir?

A)Anjiyogramlı stat CT siparişi vermek için

B)Yüksek hassasiyetli kardiyak troponin T sipariş etmek için

C)İstatistik koymak için girişimsel kardiyolojiye danışın

D)0.4 mg dil altı nitrogliserin uygulamak

Doğru cevap c'dir.  

• Tip I diyabeti ve iyi kontrol edilen hipertansiyonu olan 41 yaşındaki Afrikalı Amerikalı bir erkekte, bu sabah kahvaltı yaparken erken saatlerde ortaya çıkan dispne ile ilişkili ciddi retrosternal göğüs basıncı vardı. Geceyi arkadaşlarıyla birlikte çok içki içerek geçirmişti; bunu her hafta birkaç gece yaptığını ve bunun sık sık mide yanmasına neden olduğunu itiraf ediyordu. Ağrısı ranitidin, magnezyum alüminyum hidroksit ve simetikon ile geçti. EKG'sinde normal sinüs ritmi görülüyor. Muayene, yaşamsal belirtiler, göğüs radyografisi ve ilk kardiyak biyobelirteçlerin tümü, ağrının başlangıcından 3 saat sonra önemsizdir. Aşağıdakilerden hangisinin acil serviste gözden kaçan bir MI'ya katkıda bulunma olasılığı en düşüktür?

A)Eğitim hastanesinde

B)Hastanın yaşı

C)GI kokteyli ile semptomların hafifletilmesi

D)Hastanın ırkı

Doğru cevap a'dır .  

• Geçmişte tıbbi anksiyete öyküsü ve IV eroin bağımlılığı olan 24 yaşında kadın hasta, göğüs ağrısı ve efor sırasında hafif nefes darlığı şikayetiyle başvuruyor. Geçen yıl birden fazla zatürre geçirdi. Muayene, 39,2°C'ye (102,6°F) kadar ateş, asetaminofene duyarlı, düz boyun damarları, solunum hızı 22 olan yaygın hırıltı, anormal kalp sesleri olmadan dakikada 89 atışta düzenli kalp atış hızı ve iz izleri açısından önemlidir. her iki kolda da selülit belirtisi yok. İstirahat halinde hipoksik değil, diğer açılardan hemodinamik olarak stabil. EKG'sinde özellik yok. Bir radyolog, göğüs radyografisinde zatürre veya akciğer ödemiyle uyumlu yama şeklinde opasiteler bulunduğunu okudu. Anne ve babasıyla birlikte yaşıyor, günlük yaşam aktivitelerini (GYA) yerine getirebiliyor ve ertesi gün randevuları olan bir birinci basamak doktoru var. Bu hasta için en uygun tedavi aşağıdakilerden hangisidir?

A)IV antibiyotik ve ekokardiyografi için tıbbi bölüme yatırın.

B)Oral antibiyotiklerle onu eve taburcu edin ve yarın birinci basamak doktorunu ziyaret etmesini planlayın.

C)Akut kalp fonksiyon bozukluğunu dışlamak için troponin ve beyin yanlısı natriüretik peptid (pro-BNP) gönderin.

D)Kan ve balgam kültürlerini toplayın ve hastayı IV antibiyotik için acil servis gözlemine alın.

Doğru cevap a'dır .  

İnt.Dr. SEVCAN DOĞAN